O Distrito Federal registrou mais de 27 mil falhas em assistência à saúde no período de um ano. De 27.241 casos, 194 resultaram em morte do paciente. Do total de óbitos, 23 tiveram como causa o quadro de broncoaspiração (entrada de substâncias estranhas na via respiratória); 11 foram provocadas por falhas no cuidado e/ou proteção do paciente; sete por queda do paciente; e 134 não tiveram uma explicação exata sobre o tipo de incidente que fez o quadro evoluir fatalmente.
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Tipo de eventos adversos que resultaram em óbito.
Distrito Federal, agosto de 2023 a julho 2024.
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Considerando o número total de falhas (27.241), 15.556 foram erros leves; 7.109 não tiveram o grau revelado; 3.612, intensidade moderada; 770, grave; e 194 sucederam a óbito.
Ainda sobre o número total de incidentes durante a assistência à saúde, 5.944 também não tiveram classificação quanto à falha; 4.829 foram equívocos envolvendo cateter venoso (que se insere na veia); 4.526 foram casos de lesão por pressão; 2.360, defeitos envolvendo sondas; e 1.785, anotações equivocadas na identificação do paciente.
Número de notificações por tipo de incidente / evento adverso
Distrito Federal, agosto de 2023 a julho 2024.
A maioria dos eventos adversos aconteceram com pessoas de 66 a 75 anos: 4.314 pacientes desta faixa etária foram vítimas de erros. Os cidadãos entre 12 e 17 anos são os que sofreram menos, tendo registradas 426 falhas.
Veja a tabela:
Número de incidentes / eventos adversos segundo faixa etária dos pacientes.
Distrito Federal, agosto de 2023 a julho 2024.
Os dados são da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) e foram compilados pela Organização Nacional de Acreditação (ONA), entidade não governamental que certifica a qualidade de serviços de saúde no Brasil. O período levantado é entre agosto de 2023 a julho de 2024. A pesquisa engloba instituições públicas e privadas.
O levantamento completo está disponível no site da Anvisa.
Especialista explica
Como dito acima, o levantamento diz que 5.944 erros e 134 mortes ocorreram durante a assistência à saúde, sem detalhamento sobre a exata falha ocorrida. O médico especialista em gestão, medicina interna e controle de infecção hospitalar Rodrigo Garbero explica que essa imprecisão na definição dos dados ocorre devido à complexidade do processo assistencial.
“Contudo, o que a literatura nos mostra é que os maiores percentuais de erros que levam ao óbito estão ligados ao atraso no diagnóstico de uma piora clínica do paciente; à realização de complexos procedimentos invasivos; e a erros decorrentes da prescrição e/ou administração de medicamentos”, diz o especialista.
“Esses óbitos estão frequentemente associados a falhas na comunicação entre equipes sobretudo nas transições de cuidado, como transferência da UTI para enfermaria; passagem do plantão diurno para o noturno, entre outros; condições precárias de tecnologia; estruturas físicas deficientes; e a equipes sobrecarregadas.”
Gerente de Governança Clínica do Hospital Sírio-Libanês Brasília, Rodrigo Garbero alerta que a alta de casos é preocupante, mas, “se fosse apenas um óbito, também seria”. “Quando qualquer erro no processo assistencial leva à morte, a situação é muito grave, nunca pode ser vista com normalidade”, opina. “Gestores das redes pública e privada devem encarar esses números com grande senso de urgência”, prossegue.
Garbero ressalta, no entanto, que assistência à saúde não é tarefa simples. Para exemplificar, o médico faz um comparativo entre uma unidade de saúde e uma aeronave. “Em um avião com 194 passageiros, todos estão saindo do mesmo aeroporto e encerrarão seu trajeto no aeroporto de destino. Em um hospital de 194 leitos, cada indivíduo está fazendo uma ‘viagem’ única, individual. Eles não chegaram pela mesma origem e nem terão o mesmo destino”, diz.
O que leva à falha
A defasagem tecnológica de algumas unidades de saúde, bem como a precariedade da estrutura física e a sobrecarga dos profissionais, decorrente da superlotação, podem impulsionar os profissionais ao erro, na visão do gestor. “Por exemplo, houve 4.829 falhas envolvendo cateter venoso. A melhor prática para obter um acesso à veia do paciente é a utilização de um aparelho de ultrassonografia para guiar o acesso ao vaso. Este dispositivo não é amplamente disponível em todos os hospitais, aumentando as chances de erro”, ilustra Garbero.
“Chama a atenção também termos 4.526 lesões de pele associadas à pressão. Essas lesões acontecem, geralmente, em pacientes com algum grau de imobilidade, e sua prevenção exige que as equipes assistenciais estejam permanentemente atentas, reposicionando o paciente de maneira diferente a cada duas horas para que a pressão seja distribuída e não cause a lesão. Esse posicionamento não é simplesmente virar o paciente de lado: exige colocação de vários coxins (espécie de almofadas) para que os pacientes fiquem confortáveis e seguros”, explica o médico. “É um processo demorado e meticuloso, impossível de ser realizado com sucesso em um ambiente de superlotação e sobrecarga de trabalho”.
Cultura de segurança como solução
Como medida para evitar o máximo possível de alterações, é fundamental, para Garbero, qualificar equipes e mapear riscos assistenciais para construir protocolos como barreiras de segurança. “Essa cultura de vigilância constante e aprendizado contínuo é a base do que chamamos de cultura de segurança”, conta. Nesse ponto, entra o gestor em saúde com um papel fundamental.
“Os gestores devem implementar e fortalecer a cultura de segurança, isto é, promover um ambiente onde falhas são discutidas abertamente com foco em corrigir o processo assistencial e construir novas barreiras de segurança para evitar a recorrência dos erros”, aconselha.
“A maior parte dos erros não é culpa de um profissional específico, mas resultado de todo um processo assistencial inseguro. As falhas não são intencionais. Portanto, é fundamental que todos os profissionais estejam seguros para reportar eventuais erros, sem medo de punições intempestivas ou exposição vexatória”, atesta Garbero. “O gestor dá o tom da cultura organizacional. Se ele promover um ambiente seguro para os profissionais e demonstrar seu foco na melhoria dos processos e na segurança do paciente, essa cultura será disseminada por todo o time.”
O gestor encerra opinando sobre a rede pública de saúde. “É necessário otimizar os fluxos de internação e alta, melhorar a eficiência da resolução dos problemas dos pacientes e o giro de leitos. Esta é uma necessidade premente dos hospitais públicos do Distrito Federal, pois impactará fortemente nas condições de superlotação vivenciadas atualmente nas emergências e UPAs”, conclui.
Por Willian Matos
Foto: Vinícius Schimidt
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